INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA
DOS SERVIDORES MILITARES
DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Formulários

Atendimento e autorização de benefícios de saúde

Comprovante de atendimento

32 KB

Formulário à empresas de transportes

250 KB

Formulário de assistência domiciliar terapêutica

590 KB

Formulário de prorrogação de internação

70 KB

Formulário de remoção

108 KB

Formulário de solicitação de login de acesso ao SIGAS - Rede Credenciada e Orgânica

Formulário de solicitação médica para atendimetno à beneficiários do SISAU com fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais

164 KB

Formulário padrão para solicitação de procedimentos do SiSau

187 KB

Formulário para autorização de cirurgia refrativa

70 KB

Formulário para autorização de nova cirurgia refrativa - Reoperação

93 KB

Formulário para avaliação de candidatos a realização do procedimento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

243 KB

Formulário para avaliação de candidatos para tratamento de endoprótese

88KB

Formulário para solicitação de curativo à vacuo

105 KB

Formulário para solicitação de oxigenoterapia domiciliar

111 KB

Formulário para solicitação de oxigenoterapia hiperbárica

175 KB

Formulário para solicitação de senha retroativa

110 KB

Formulário para solicitação de TAVI

225 KB

Solicitação de autorização para acomodação especial (Apartamento)

70 KB

Termo de compromisso - Recém-nascido

449 KB

Termo de compromisso para pacientes que não tem direito de serem inscritos como beneficiários RN neto/ filho de pensionista

143 KB

Saúde mental

Comprovante de atendimento psicológico em plataformas online / aplicativo

167 KB

Formulário de autorização – Avaliação psicológica complementar para subsidiar o parecer para o porte de arma

512 KB

Formulário de autorização – Avaliação psicopedagógica

504 KB

Formulário de autorização – Psicodiagnóstico completo

505 KB

Formulário de autorização – Sessão extra de psicoterapia

516 KB

Formulário de autorização para avaliação neuropsicológica

2,9 MB

Formulário de autorização para hospital dia psiquiátrico

1,2 MB

Formulário de autorização para residência terapêutica

1,7 MB

Formulário para Autorização do Tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

175 KB

Formulário para prorrogação de procedimento psicológico

55 KB

Sugestão para Laudo Psicológico (porte de armas)

252 KB

Gerência de Assistência à Saúde

Formulário de solicitação de incorporação de tecnologia em saúde

290 KB

Termo de Consentimento e Autorização Para Uso de Imagem

77 KB

Relacionamento SIGAS

Formulário de solicitação de login de acesso ao Sigas

Contratos e Convênios

Currículo Padrão - (Pessoa Física)

388 KB

Declaração da contribuição previdenciária – Quando atinge o Teto

65 KB

Declaração da contribuição previdenciária – Quando não atinge o Teto

70 KB

Declaração de responsabilidade técnica e cadastro de corpo clínico

65 KB

Declaração gestão de recebedores - Benefícios

117KB

Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - (Pessoa Física)

240 KB

Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - (Pessoa Jurídica)

240 KB

Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - HOSPITAL - (Pessoa Jurídica)

240 KB

Ficha cadastral portal de compras - Identificação e informações gerais

96 KB

Ficha para solicitação de vinculo de corpo clinico

529 KB

Manual auto gestão do corpo clinico

2,2 MB

Processamento de Contas

Formulário para consolidação das notas fiscais/cupons emitidos

92 KB

Layout de conta exame (CEX) e conta ambulatorial (CAA)

95 KB

Layout de conta hospitalar

168 KB

Modelo de recibo de pagamento a autônomo - RPA

200 KB

Protocolo para encaminhamento de contas para processamento

95 KB

Protocolo para encaminhamento de contas para processamento

57 KB

Relação de atendimento fatura

181 KB

Odontologia

Odontologia

Acesse aqui os Ofícios

Ficha odontológica

289KB

Orientações gerais para a rede credenciada sobre o novo modelo de auditoria odontológica - 2ª versão - Vigência 02/12/2020

346 KB

Requerimento para Autorização de Procedimento Odontológico no Período de Validade

450 KB

Requerimento para Procedimentos de Assistência Complementar na Rede Credenciada - Odontologia

360 KB
Novo

Tabela código x Procedimentos x Categoria x Documentação Requerida - 15º versão - Vigência: 20/07/2026

920 KB
Novo

Endodontia

Relatório de procedimentos endodônticos - RPE - FINAL

151 KB

Relatório de procedimentos endodônticos - RPE - INICIAL

151 KB

Implantodontia

Fluxo implantodontia rede credenciada

119 KB

Orientações para solicitações dos procedimentos em Implantodontia

416 KB

Relatório de procedimentos em implantodontia - RPI FINAL

381 KB

Relatório de procedimentos em implantodontia - RPI INICIAL

182 KB

Relatório de prótese em implantodontia - FINAL

473 KB

Relatório de reconstrução óssea em implantodontia - RROI FINAL

414 KB

Ortodontia

Orientações aos beneficiários para início de tratamento ortodôntico

346 KB

Relatório de início de tratamento ortodôntico corretivo

1,3 MB

Relatório de início de tratamento ortodôntico interceptativo

1,4 MB
Novo

Relatório de troca de profissional para tratamento ortodôntico

234 KB

Relatório para 18ª sessão de manutenção mensal de tratamento ortodôntico

1,2 MB

Relatório para auditoria final de tratamento ortodôntico

234 KB

Relatório para avaliação da 12ª sessão de manutenção mensal

1,5 MB

Periodontia

Periodontograma

850 KB

Questionário periodontal

3 MB

Prótese

Orientações aos beneficiários - ponte fixa

296 KB

Relatório de tratamento reabilitador com ponte fixa

296 KB

Relatório para Procedimentos Protéticos classificados como Assistência Complementar

1 MB