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Formulários

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OBS: Os formulários em formato PDF, podem ser preenchidos através dos navegadores Google Chrome, Internet Explorer e EDGE, ou pelos programas Adobe Reader e Adobe Acrobat

PARA USO DOS CREDENCIADOS

PARA USO DOS NAIS (Núcleo de Atenção Integral à Saúde) - IPSM

OS FORMULÁRIOS DEVEM SER PREENCHIDOS EXCLUSIVAMENTE NAS UNIDADES DO IPSM, CAPITAL OU INTERIOR

Requerimento de via de vartão magnético - (PDF - 50 KB)
Autorização de descontos mensais - (PDF - 53,1KB)
Declaração para concessão de pensão - (PDF - 43,3 KB)
Formulário de solicitação de login de acesso ao SIGAS - Rede Credenciada e Orgânica - NOVO
Solicitação de cadastro de acesso ao sistema SMAH - (PDF - 44 KB)
Formulário para cadastramento e recadastramento de hospitais/clínicas - Uso somente do IPSM - A partir do dia 10/08/2012 será necessário utilizar este formulário, anexo único da Resolução Conjunta de Saúde Nº 100/2011, do dia 19 de dezembro de 2011 - (PDF - 79 KB)
Formulário de laudo para insenção do imposto de renda (IR) - (PDF - 46 KB)
Requerimento de isenção de imposto de renda para portadores de moléstia grave - BM - (PDF - 48 KB)
Requerimento de isenção de imposto de renda para portadores de moléstia grave - PM - (PDF - 48 KB)

RECADASTRAMENTO ANUAL DE PENSIONISTAS

Os formulários para recadastramento anual de Pensionistas encontram-se no menu Serviço/Pensionistas/Recadastramento anual.

SINDICÂNCIA ADMINISTRATIVA

Manual prático de sindicância administrativa - (PDF - 708 KB)

ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Formulário padrão para solicitação de procedimentos do SISAU - (PDF - 55 KB)
Formulário de referência / contra-referência atendimento ambulatorial - (PDF - 57 KB)
Formulário de encaminhamento de pacientes para internação psiquiátrica - (PDF - 55 KB)
Sumário de alta hospitalar psiquiátrica - (PDF - 49 KB)
Formulário de requerimento de reembolso de despesas com assistência à saúde - (PDF - 6 KB)
Relatório de perícia médica para pacientes especiais - (PDF - 89,2 KB)
Solicitação de assistência especial à saúde - (PDF - 13 KB)
Formulário para realização de procedimento psicológico na rede credenciada - (PDF - 94 KB)
Formulário para prorrogação de procedimento psicológico - (PDF - 55 KB)
Parecer de pericia psicológica - (PDF - 95 KB)
Formulário de solicitação de terapia ocupacional - (PDF - 36 KB)
Formulário de serviço de atendimento domiciliar SAD - (PDF - 2,5 MB)

ODONTOLOGIA

Orientações gerais sobre a auditoria eletrônica odontológica - (PDF - 507 KB)
Tabela código X procedimento X categoria X documentação requerida - 5ª versão - Vigência 19/12/2024 - (PDF - 564 KB)
Requerimento para Autorização de Procedimento Odontológico no Período de Validade - (PDF - 570 KB)
Requerimento para Procedimentos de Assistência Complementar na Rede Orgânica - (PDF - 94 KB) - NOVO

PRÓTESE

Relatório para Procedimentos Protéticos classificados como Assistência Complementar - (PDF - 1 MB)- NOVO